UGN복음방송  보험 칼럼

부부가 모두 직장 건강보험을 가지고 있다면

직장생활을 하다 보면 부부가 각기 회사에서 서로의 배우자를 포함한 건강보험에 가입하는 경우가 있을 것이다. 그리고 65세가 돼 메디케어를 받으면서도 여전히 직장에서 일을 하며 건강보험 혜택을 받는 경우도 있다.

이처럼 자신이 사용할 수 있는 건강보험을 두 개 가지고 있을 경우 병원에 갔을 때 어떤 것으로 먼저  커버를 받게 되는지 궁금해진다. 이런 경우 적지 않은 사람들이 두 보험을 마음대로 사용할 수 있는 것으로 생각하곤 하는데, 여기에는 분명한 룰이 있다.

부부가 모두 건강보험을 가지고 있는 경우를 알아보자.

남편 A와 아내 B씨는 모두 회사에서 제공하는 보험을 가지고 있고, 서로의 배우자 및 자녀들을 각자의 보험에 올려놓았다. 이럴 때 두 보험 중 자신이 원하는 것을 사용할 수 있는 지를 놓고 햇갈려 하는 경우가 있는데, 보험회사도 영리 목적이기 때문에 가입자 마음대로 사용할 수 있도록 놔두지 않는다.

A씨가 병원에 갔다고 가정할 때 A씨는 아내의 보험이 아니라 자신의 보험에서 혜택을 받게 된다. 아내 B씨가 병원에 갔을 때도 먼저 자신이 속한 회사의 건강보험이 우선이다. 다시말해 검진 또는 치료를 위해 병원에 간 사람이 가지고 있는 보험을 사용해야 한다는 얘기가 된다.

보험에 포함된 자녀들은 어떻게 될까.

남편과 아내의 보험에 자녀들이 모두 가입돼 있는 경우 부부와 달리 아무 것이나 사용할 수 있을 것이라고 생각하기 쉬운데, 여기에도 룰이 있다.

일단 부부의 생년월일 중 누가 월(month)이 앞서 있느냐에 따라 정해진다. 즉 출생연도(year)에 상관없이 월이 앞선 배우자의 것을 먼저 사용하게 된다. 만약 월이  같다면 그 다음에는 일(day)로 결정하게 되며, 일도 같은 경우에는 부부 중 누가 먼저 보험에 가입했는지에 따라 결정된다.

부부가 모두 각기 건강보험을 가지고 있을 때 가장 혼선을 빚는 것이 두 사람의 커버리지를 묶어 사용할 수 있느냐는 것이다. 예를 들어 남편이 비용의 80%, 부인도 80%를 각각 커버해 주게 돼 있을 경우 산술적으로 160%를 가지고 있는 것으로 생각하기 쉬운데, 이 경우 80%에서 끝나게 된다. 만약 배우자 중 한 사람이 90%를 가지고 있다면 한쪽의 80%를 사용하고 10%를 더 혜택을 받을 수 있다. 자동보험에서 상대방의 과실로 인한 사고로 보상을 받을 때 상대방이 3만달러이고, 내가 10만달러라고 가정할 때 내개 최대로 받을 수 있는 것은 13만달러가 아니라 10만달러인 것과 같은 논리로 이해하면 된다.

그렇다면 메디케어와 회사 건강보험을 가지고 있다면 어느 것을 먼저 사용하게 될까.

여기서는 회사 규모가 중요하다. 직원이 20명이 넘는 경우 회사보험이 우선이고, 부족한 부분을 메디케어로 커버할 수 있다. 반대로 20명 미만이라면 메디케어가 먼저이고, 회사보험이 부족분을 커버한다.

그런데 장애로 인해 메디케어 혜택을 받으면서도 계속 일을 하고 있어 회사의 건강보험을 가지고 있다면 회사 직원이 100명 미만인 경우 메디케어가 우선이다.  또 신장말기로 인해 메디케어 혜택을 받는 경우에는 첫 30개월은 회사 건강보험으로, 이후에는 메디케어로 커버를 받게 된다.

이밖에 은퇴 후에도 회사의 건강보험을 가지고 있으면서 메디케어도 가지고 있다면 메디케어 커버가 먼저이고, 코브라 커버리지를 갖고 있는 경우에도 역시 메디케어가 먼저이다.

반면 회사에서 일을 하다 다쳐 종업원 상해보험 커버리지를 받고 있으면서 메디케어도 가지고 있다면 종업원 상해보험만 된다.